DOKUMENTASI KEPERAWATAN TERKOMPUTERISASI

BAB I

PENDAHULUAN

A.       LATAR  BELAKANG

Dokumentasi keperawatan merupakan tindakan mencatat setiap data yang didapat oleh perawat dalam sebuah dokumen yang sisitematis. Proses mencatat tidak hanya menulis data pada format yang tersedia. Dokumentasi keperawatan menitikberatkan pada proses dan hasil pencatatan (Potter & Perry, 1997). Hal tersebut berarti bahwa mulai dari proses mencatat sampai mempertahankan kualitas catatan harus diperhatikan, karena dokumen keperawatan memegang peranan yang sangat penting.

Kelengkapan dan keakuratan data mejadi sebuah kebutuhan dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan. Gapko Dawn (1999)  mengatakan bahwa perawat sangat jarang untuk menulis segala yang dilakukan dan didapatkan baik dari pengkajian, evaluasi maupun dan tindakan kolaborasi dengan dokter. Lebih lanjut Gapko Dawn mengatakan bahwa penyebab rendahnya mutu dokumentasi keperawatan diantaranya factor staf keperawatan yang malas mencatat, tingginya sensus yang harus dilakukan, mencatat membutuhkan waktu yang lama.

Pencatatan yang banyak dan memakan waktu kerja perawat membuat perawat merasa prustasi sehingga banyak terjadi ketidakakuratan data dalam dokumentasi keperawatan (Cowden & Johnson, 2003). Lebih lanjut Cowden & Johnson menemukan bahwa pencatatan dengan format kertas banyak ditemukan data yang eror artinya data tersebut tidak valid dan membingungkan. Data demikian menyebabkan terjadinya kesalahan interpretasi, prosedur dan kualitas pelayanan kesehatan menjadi kurang baik.  Barker KN, Flynn EA, Pepper GA, Bates DW, & Mikeal RL.  (2002) menemukan bahwa pencatatan dengan menggunakan kertas terjadi kesalahan pemberian obat sebesar 19% -28%, informasi pasien tidak tidak berkesinambungan dan perawat tidak dapat mengukuti system instruksi  secara akurat untuk mempertahankan kontinyuitas asuhan keperawatan.

Guna mengurangi keselahan seperti di atas, informasi teknologi sangat dibutuhkan dalam pelayanan kesehatan termasuk pelayanan keperawatan. Word processing, e-mail system informasi kesehatan pasien sangat dibutuhkan dalam pelayanan professional khususnya pelayanan keperawatan (Hobbs, 2002) .Dalam makalah ini akan dibahas tentang aplikasi dokumentasi keperawatan berbasis computer.

B.        RUMUSAN MASALAH

Dalam melihat latar belakang yang telah diuraikan di atas tentang pentingnya informasi teknologi dalam pelayanan kesehatan khususnya dalam pelayanan keperawatan, maka yang menjadi rumusan masalah dalam makalah ini yaitu membahas tentang aplikasi dokumentasi keperawatan berbasis komputer.

C.       TUJUAN

1. Menjelaskan aplikasi komputerisasi dalam dokumentasi keperawatan

2. Memberikan contoh dokumentasi keperawatan

3. Menjelaskan keuntungan dan kerugian dokumentasi keperawatan terkomputerisasi

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Sistem Komputerisasi dalam Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter & Perry, 1997). Dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkan kualitas keperawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim keperawatan dalam memberikan asuhan.

Penggunaan computer dalam dokumentasi keperawatan diperkenalkan pada akhir tahun  1960-an dan awal tahun 1970-an (Turpin, 2005). Dalam dokumen keperawatan melalui system computer meliputi system pembayaran, dischare planning, dan access data dari profesi lain seperti dokter, farmasi, radiologi dan lainnya. Perkembangan teknologi mampu meningkatkan kualitas pencatatan melalui computer. Penggunaan perangkat lunak sebagai media dalam melakukan dokumentasi sangat beragam. Pada intinya perangkat lunak  tersebut menyediakan layanan berkesinambungan informasi dari berbagai profesi kesehatan yang terintegrasi dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Informasi tersebut dapat dibaca oleh masing-masing profesi sehingga dapat meningkatkan system kolaborasi antar profesi.

Dokumentasi keperawatan melalui computer yaitu pencatatan yang dilakukan oleh perawatan dengan menggunakan perangkat computer. Perangkat tersebut tentunya sudah disediakan perangkat lunak yang sesuai dengan kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap saat sehingga perkembangan data pasien dapat terekam secarak kontinyu dan komprehensif. Alpay & Russell (2002).   Program perangkat lunak memungkinkan perawat untuk dengan cepat memasukan data pengkajian spesifik dan informasi lainnya secara otomatis.

B.     Contoh dokumentasi keperawatan

Kemajuan teknologi informasi telah meresap dalam segala aspek kehidupan, termasuk dalam pencatatan medis. Pencatatan real-time entry dari pasien hemodialisis pada komputer merupakan hal yang ideal dalam dunia keperawatan, namun hingga kini ide tersebut masih terganjal oleh pertanyaan-pertanyaan seperti bagaimana format yang paling sesuai untuk itu, apakah kerahasiaan data pasien akan terjamin, dan masih banyak lagi. Banyak sistem pencatatan data hemodialisis berusaha dikembangkan di seluruh dunia untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang lebih efektif dari segi penggunaan waktu. Dengan demikian, pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih fokus kepada pemenuhan kebutuhan pasien dibandingkan dengan waktu yang biasa digunakan untuk mencatat data klinis pasien hemodialisis secara manual di atas kertas.

Salah satu sistem pencatatan komputer untuk memenuhi harapan akan peningkatan kualitas pelayanan kepada pasien Hemodialisis  telah dikembangkan oleh Saudi Center for Organ Transplantation. Sistem pencatatan tersebut mencakup data registrasi pasien dialisis, data diagnosa pasien (jenis gagal ginjal, golongan darah, berat badan kering ideal, serologi hepatitis, status pasien, serta jadwal dialisis, isu dalam proses dialisis, pencatatan pre- dan post-dialisis, data intra-dialisis, tanda vital dan parameter dialisis, catatan dokter, investigasi, pengobatan yang dianjurkan, serta rangkuman dialisis secara keseluruhan.

Gambar 1 : Tampilan Pencatatan Lengkap Pasien Dialisis

Gambar 2 : Tampilan Rangkuman Pencatatan Pasien Dialisis.

Pengembangan sistem yang dilakukan oleh institusi tersebut tidak hanya memfokuskan pada pengembangan software yang memadai, tetapi juga peningkatan sumber daya manusia yang akan mengimplementasikan sistem tersebut. Pelatihan dilakukan kepada sejumlah staf yang memiliki akses terhadap sistem pencatatan data pasien dialisis tersebut selama 5-7 hari sebelum akses terhadap sistem diijinkan.

C.    keuntungan dan kerugian dokumentasi keperawatan terkomputerisasi

1.      Keuntungan Komputerisasi dalam Dokumentasi Keperawatan

Komputerisasi dalam dokumentasi keperawatan banyak memiliki kelebihan dari pada dengan menggunakan kertas. Dokumentasi keperawatan dengan menggunakan computer dapat meningkatkan reliabilitas dalam menegakan diagnose keperawatan. Hal ini sesuai dengan penelitian Delaney, Connie,  Herr, Keela,  Maas, Meridean,  Specht (2000), pada 30 orang perawat di unit pelayanan rehabilitasi, dengan metoda retrospectively examined clinical records. Ditemukan bahwa 23 orang yang merumuskan diagnosa keperawatan kerusakan mobilitas fisik. Diagnosa tersebut dilengkapi dengan data karateristik sebanyak 52% - 100%, dilengkapi dengan faktor yang berhungan sebanyak 57% - 100%. Hasil ini didukung oleh penelitian Maria, Ian, Odenbreit & Lavin (2007), pada 12 ruang keperawatan di Rumah Sakit Swiss, dengan metoda pretest-posttest experimental design. Hasil penelitian tersebut menunjukan bahwa implementasi dari North of America Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Intervention Classification (NIC) dan Nursing Outcome Classification (NOC)  dalam sistem komputerisasi dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan yang diberikan. Disamping  hal tersebut juga terjadi peningkatan kualitas dokumen keperawatan yang berkaitan dengan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan, penentuan kriteria hasil yang tepat dan kritis.

Penerapan sistem komputer dalam dokumentasi keperawatan di unit gawat darurat juga sangat efektif dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan. Penelitian pada perawat di ruang gawat darurat yang difokuskan pada aliran pekerjaan yang tinggi dan mutu dokumentasi keperawatan. Hasil dari penelitian tersebut menemukan bahwa penerapan system computer di ruang gawat darurat dapat meningkatkan kecepatan perawat dalam melakukan asuhan dan menurunkan kesalahan dalam pendokumentasian.

(Jennifer & Jane ,2000) menganalisis pengalamannya dalam melakukan pendokumentasian dengan sisitem komputer. Setelah 2 tahun menerapkan system computer dalam melakukan pednokumentasian keperawatan didabat bahwa terjadi peningkatan peningkatan efektifitas dan efisiensi dari dokumentasi, proses monitoring asuhan dan komunikasi dalam melakukan tindakan kolaborasi.

2.      kerugian dokumentasi keperawatan terkomputerisasi

Beberapa permasalahan dari dokumentasi terkomputerisasi adalah sebangai berikut:

a). Keuntungan pencatatan dengan kertas. Lima kelebihan utama pencatatan dengan kertas (Bradley, 1994 cit. Iyer and Champ, 2005): pencatatan kertas sudah dikenal; mudah dibawa dan dapat dibawa ke ruang perawatan pasien; tidak terjadi downtime; fleksibilitas dalam pencatatan data, memudahkan pencatatan data subjektif dan naratif; dapat dicari dan diperiksa dengan cepat. Meskipun demikian, komputer juga cepat dikenal, bisa diletakkan di samping tempat tidur pasien atau tersedia komputer portable, tersedianya software yang dirancang khusus untuk menuliskan teks bebas dan kemudahan mencari data dengan kode tertentu.

b). Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien. Perlunya menjaga privasi, kerahasiaan dan keamanan catatan medis pasien yang terkomputerisasi.
Privasi, meliputi hak individu untuk emnetukan kapan, kepda siapa dan seluas apa informasi pribadinya disebarluaskan. Kerahasiaan, meliputi rasa percaya di antara pemberi perawatan kesehatan bahwa informasi yang mereka bagi akan dihormati dan digunakan untuk tujuan tertutup. Keamanan, meliputi perlindungan informasi dari akses yang disengaja maupun tidak disengaja oleh orang yang tidak berwenang, termasuk modifikasi dan perusakan informasi.

BAB III

PENUTUP

A.    KESIMPULAN

Dokumentasi keperawatan adalah sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter & Perry, 1997). Dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkan kualitas keperawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim keperawatan dalam memberikan asuhan. Dengan pendokumentasian yang baik pengembangan riset keperawatan dapat dikembangkan secara  optimal.  Saat ini pendokumentasian proses keperawatan di Indonesia dengan teknologi informasi masih sangat kurang dan kualitasnya  rendah. Pendokumentasian keperawatan dengan   berbasis teknologi komputer diharapkan akan membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang  berkulitas dapat dijadikan bukti sebagai pererapan  asuhan yang efisien dan efektif dan dapat meningkatkan kualitaslitas secara optimal. Penggunakan pendokumentasian keperawatan yang terkomputerisasi ini harus didukung beberapa hal yang perlu dipersiapkan, mulai struktur, sistem strategi dan SDM. Antara lain  penyediaan hardware dan software komputer itu sendiri,  kemampuan perawat dalam menggunakan teknologi informasi ini juga organisasinya, sistem harus jelas

B.     SARAN

Diperlukan sumber daya keperawatan yang menguasai tekhnologi informasi yang harus disosialisaikan secara menyeluruh. Disamping itu Inovasi pengembangan pelayanan asuhan keperawatan harus  mengikuti kemajuan ilmu dan tekhnologi sehingga masyarakat pengguna pelayanan benar-benar merasakan manfaat dari asuhan yang diberikan.

REFRENSI

Iyer P dan Camp N: Nursing documentation: a nursing process Approach, ed 3, St. Louis, 1999, Mosby.

Pabst MK et al: The impact of computerized documentation on nurse use of time, Computers in Nursing 14(1):25-30, 1996.